Порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 787 від 09.09.2013 року регулює відносини між пацієнтами та закладами охорони здоров'я у сфері репродуктивної медицини. Документ визначає механізм та умови застосування методик допоміжних репродуктивних технологій для лікування безпліддя.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Що таке допоміжні репродуктивні технології?
Визначення ДРТ
Методики лікування безпліддя, за яких маніпуляції з репродуктивними клітинами здійснюються в умовах in vitro
In vitro
Техніка виконання маніпуляцій у спеціальному лабораторному посуді поза живим організмом
ІЦІС
Інтрацитоплазматична ін'єкція сперми - введення сперматозоїда в цитоплазму ооцита
Процедура прийняття рішення про ДРТ
01
Подача заяви
Пацієнт/пацієнти подають заяву щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій за встановленою формою
02
Медичний огляд
Проведення комплексного медичного обстеження та оцінка стану здоров'я пацієнтів
03
Мультидисциплінарний консиліум
Висновок МДК з рекомендаціями про можливість застосування лікувальних програм ДРТ
04
Направлення на лікування
За відсутності протипоказань пацієнти направляються для лікування до ЗОЗ
Склад мультидисциплінарного консиліуму
Медичний директор
Керівник медичного закладу, що координує роботу консиліуму та приймає остаточні рішення
Лікуючий лікар
Спеціаліст, який безпосередньо веде пацієнта та знає особливості його стану
Лікар-терапевт
Оцінює загальний соматичний стан пацієнта та можливі ризики
Лікар-акушер-гінеколог
Спеціаліст з репродуктивного здоров'я, який оцінює репродуктивні можливості
За необхідності до консиліуму можуть залучатися інші спеціалісти залежно від конкретної клінічної ситуації.
Обстеження жінок перед ДРТ
Обов'язкові дослідження
Загальні аналізи
- Висновок терапевта
- Група крові та резус-фактор
- Клінічний аналіз крові
- Коагулограма
Інфекційні маркери
- Сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С
- Токсоплазмоз, хламідії
- Цитомегаловірус
- Корова краснуха
Гінекологічне обстеження
- Бактеріоскопічний аналіз
- Цитологічне обстеження
- УЗД органів малого таза
- Гормональний профіль
Гормональний профіль жінки
1
АМГ
Антимюллерів гормон - показник оваріального резерву
2
ФСГ
Фолітропін - стимулює розвиток фолікулів
3
ЛГ
Лютропін - регулює овуляцію
4
Естрадіол
Основний жіночий статевий гормон
5
Прогестерон
Гормон жовтого тіла, підтримує вагітність
6
Пролактин
Гормон, що впливає на репродуктивну функцію
Додаткові обстеження за показаннями
Інструментальні методи
- Гістеросальпінгографія
- Соносальпінгоскопія
- Лапароскопія
- Гістероскопія
- Кольпоскопія
- Біопсія ендометрія
Візуалізація
- УЗД внутрішніх органів
- УЗД щитоподібної залози
- УЗД молочних залоз
- Мамографія (після 40 років)
- Флюорографія
Лабораторні дослідження
- Додаткові гормони (Т, К, Т3, Т4, ТТГ)
- Рівень глюкози в крові
- Антиспермальні антитіла
- Антифосфоліпідні антитіла
- Антитіла до щитоподібної залози
Спеціальні дослідження
- Каріотипування
- Медико-генетичне консультування
- Молекулярно-генетичні дослідження
- Біохімічне дослідження крові
Обстеження чоловіків перед ДРТ
Обов'язкові аналізи
- Група крові та резус-фактор
- Аналізи на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С
- Спермограма
- Флюорографія легень
За показаннями
- Консультація андролога
- Каріотипування
- Медико-генетичне консультування
- Обстеження на TORCH-інфекції
Гормональний профіль
- ФСГ, ЛГ, тестостерон
- Пролактин
- Гормони щитоподібної залози
- ДНК-фрагментація, MAR-тест
Особливості донорського матеріалу
У разі передачі на донацію кріоконсервованого біоматеріалу чоловіка один вайл з кріоконсервованої порції дозволено використати для повторного обстеження методом ПЛР на наявність інфекцій. За негативних ПЛР тестів порція вважається безпечною та не потребує стандартної процедури карантину.
При підписанні інформованої добровільної згоди на донорство необхідно провести додатковий забір 1-5 мл цільної крові та 10 мл плазми, які заморожуються і зберігаються при температурі –20 °C для проведення додаткових генетичних обстежень.
Показання для запліднення in vitro
Жіноче безпліддя
Трубний фактор
- Відсутність маткових труб
- Непрохідність маткових труб
- Виражений спайковий процес
Овуляторні порушення
- Порушення росту фолікулів
- Синдром лютеїнізації фолікула
- Невдалі спроби стимуляції
Інші фактори
- Ендометріоз
- Вікове безпліддя (після 36 років)
- Безпліддя нез'ясованого генезу
Чоловіче безпліддя - показання для ЗІВ
Патоспермія
- Олігозооспермія
- Астенозооспермія
- Олігоастенотератозооспермія
- Обструктивна азооспермія
Функціональні порушення
- Еректильна дисфункція
- Анеякуляція
- Ретроградна еякуляція
Анатомічні дефекти
- Гіпоспадія
- Епіспадія
- Інші аномалії пеніса
Імунологічні фактори
- Аутоантитіла
- Аглютинація сперматозоїдів
- Імунологічна несумісність
Протипоказання для ДРТ
Протипоказання для застосування лікувальних програм ДРТ включають захворювання, при яких виношування вагітності протипоказане та може загрожувати здоров'ю або життю жінки.
Детальний перелік протипоказань визначений у додатку 30 до Порядку та включає тяжкі соматичні, психічні захворювання, злоякісні новоутворення та інші стани, що унеможливлюють безпечне виношування вагітності.
Етапи проведення запліднення in vitro
Відбір та обстеження
Комплексне обстеження пацієнтів та визначення показань до ЗІВ
Контрольована стимуляція яєчників
Індукція суперовуляції для отримання множинних ооцитів
Моніторинг фолікулогенезу
Спостереження за розвитком фолікулів та ендометрія
Трансвагінальна аспірація
Отримання ооцитів з фолікулів яєчників
Підготовка сперми
Обробка та селекція якісних сперматозоїдів
Інсемінація та культивування
Запліднення ооцитів та розвиток ембріонів in vitro
Ембріотрансфер
Перенесення ембріонів у порожнину матки
Підтримка лютеїнової фази
Гормональна підтримка для імплантації
Діагностика вагітності
Підтвердження настання вагітності
Контрольована стимуляція яєчників
Процедура ЗІВ може проводитися із застосуванням КСЯ або в умовах природного менструального циклу. Для КСЯ використовуються лише лікарські засоби, зареєстровані в Україні.
Гонадотропіни
МГл, ФСГ, рФСГ, рЛГ, ХГ, рХГ - основні препарати для стимуляції яєчників
Агоністи та антагоністи ГнРГ
а-ГнРГ та ант-ГнРГ для контролю овуляції
Інші препарати
СМРЕ (кломіфен цитрат), інгібітори ароматази (летрозол)
Трансвагінальна аспірація фолікулів
Процедура
Трансвагінальна аспірація проводиться через 35-36 годин після введення тригера овуляції в асептичних умовах під ультразвуковим контролем.
- Амбулаторне виконання
- Спеціальні пункційні голки
- Контроль стану 2 години
Альтернативний метод
За неможливості трансвагінального доступу ооцити можуть отримуватись лапароскопічним шляхом при атиповому розташуванні яєчників.
- Лапароскопічний доступ
- Спеціальні показання
- Медичний нагляд
Отримання та підготовка сперми
01
Підготовка пацієнта
Утримання від статевих стосунків впродовж 3-5 днів перед здачею сперми
02
Збір матеріалу
Здача сперми в окремій кімнаті у стерильну марковану ємність
03
Реєстрація
Відмітка показників сперми у протоколі культивування ембріонів
04
Використання
Підготовлена сперма чоловіка або донора використовується для ЗІВ
Інсемінація ооцитів та культивування ембріонів
Фолікулярну рідину переносять до чашки Петрі, відшукують ооцити під стереомікроскопом та переносять до спеціальних живильних середовищ. Культивування відбувається в інкубаторі при температурі 37°С.
0-2 години
Пошук ооцитів, перенесення до живильного середовища
2-6 годин
Преінкубація ооцитів, підготовка сперми
Інсемінація
Запліднення ооцитів підготовленими сперматозоїдами
16-18 годин
Оцінка запліднення, візуалізація пронуклеусів
Культивування
Розвиток ембріонів або кріоконсервація зигот
Ембріотрансфер
1
Стадії розвитку
Перенесення може здійснюватись на різних стадіях від зиготи до бластоцисти (5-6 день)
2
Кількість ембріонів
Рекомендується переносити не більше 1-2 ембріонів, максимум 3 за згодою пацієнтки
3
Техніка процедури
Використання спеціальних еластичних катетерів через цервікальний канал
4
Контроль УЗД
Можливе проведення ЕТ під контролем ультразвукового сканування
Може бути ЕТ одного селективного ембріона за згодою пацієнтки з кріоконсервацією решти ембріонів для використання в подальших циклах.
Підтримка лютеїнової фази та діагностика вагітності
Підтримка лютеїнової фази
Проводиться препаратами прогестерону або його аналогами, а-ГнРГ. За відсутності ризику СГСЯ може включати ХГ.
- Прогестерон та аналоги
- Агоністи ГнРГ
- Хоріонічний гонадотропін
Діагностика вагітності
Визначення рівня бета-ХГ через 10-16 днів після ембріотрансферу, УЗД не раніше 21 дня.
- Аналіз крові на бета-ХГ
- Аналіз сечі на ХГ
- Ультразвукова діагностика
Можливі ускладнення при ЗІВ
Синдром гіперстимуляції яєчників
СГСЯ - найбільш серйозне ускладнення, пов'язане з надмірною реакцією на стимуляцію
Алергічні реакції
Реакції на лікарські засоби для контрольованої суперовуляції та підтримки лютеїнової фази
Механічні ускладнення
Кровотеча, перекрут яєчника, апоплексія яєчника, травма суміжних органів
Інфекційні ускладнення
Гостре запалення або загострення хронічного запалення жіночих статевих органів
Патологічна вагітність
Позаматкова, багатоплідна маткова та гетеротопічна вагітність
Інтрацитоплазматична ін'єкція спермія (ІЦІС)
ІЦІС проводиться за допомогою інвертованого мікроскопа з мікроманіпуляторами, використовуючи спеціальні мікроінструменти та живильні середовища для введення сперматозоїда безпосередньо в цитоплазму ооцита.
1
Підготовка ооцитів
Денудація (видалення клітин променевого вінця) зрілих ооцитів
2
Іммобілізація спермія
Позбавлення руху спермія шляхом порушення цілісності мембрани хвоста
3
Ін'єкція
Введення спермія в цитоплазму ооцита за допомогою скляної мікроголки
4
Культивування
Подальші етапи як при звичайному ЗІВ
Показання до ІЦІС
1
Патоспермія
Олігозооспермія, астенозооспермія, тератозооспермія згідно з діючими нормами оцінки еякуляту
2
Недостатня кількість сперматозоїдів
Неможливість виділення 50-100 тис. активно рухливих сперматозоїдів на один ооцит
3
Використання кріоматеріалу
Кріоконсервовані сперматозоїди або ооцити, сперматозоїди з яєчка або придатка
4
Вікові фактори
Запліднення ооцитів жінок старшого репродуктивного віку
5
Попередні невдачі
Відсутність або низька частота запліднення в попередніх програмах ЗІВ
6
Спеціальні показання
ПГД, антиспермальні антитіла, морфологічні аномалії яйцеклітин, еякуляторні розлади
Методи отримання сперматозоїдів при ІЦІС
Спермії для ІЦІС можуть бути отримані з еякуляту або маніпуляційними методами. При азооспермії та патоспермії використовуються спеціальні хірургічні методи.
Мікрохірургічна аспірація
Аспірація сперміїв з придатка яєчка під мікроскопічним контролем
Черезшкірна аспірація
Черезшкірна аспірація сперміїв з придатка яєчка
Тестикулярна аспірація
Аспірація сперміїв з тканини яєчка
Екстракція сперміїв
Екстракція сперміїв з тканини яєчка хірургічним шляхом
Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ)
ВМІ є формою лікування безпліддя шляхом введення підготовлених сперміїв у порожнину матки в період овуляції. Може проводитися спермою чоловіка або донора.
Визначення періоду овуляції
Природний цикл або з використанням індукторів овуляції
Підготовка сперми
Капацитація нативної або кріоконсервованої сперми
Процедура інсемінації
Введення підготовлених сперміїв у порожнину матки
Показання для ВМІ спермою чоловіка
Чоловічі фактори
- Субфертильна сперма
- Еякуляторно-сексуальні розлади
- Ретроградна еякуляція
- Гіпоспадія
- Гіпоспермія
- Висока в'язкість сім'яної плазми
- Антиспермальні антитіла
- Використання кріоконсервованої сперми
Жіночі фактори
- Безпліддя нез'ясованого генезу
- Цервікальний фактор безпліддя
- Антиспермальні антитіла
- Овуляторна дисфункція
- Алергія на сперму
- Вагінізм
Показання для ВМІ спермою донора
Чоловічі фактори
- Виражена олігоастенотератозооспермія
- Азооспермія
- Еякуляторно-сексуальні розлади
- Несприятливий медико-генетичний прогноз
Жіночі фактори
Медико-соціальні показання за бажанням жінки, включаючи жінок, які не перебувають у шлюбі
Для ВМІ спермою донора застосовується виключно кріоконсервована сперма після повторних негативних результатів аналізів на інфекції через 6 місяців після отримання.
Умови та можливі ускладнення ВМІ
Необхідні умови
У чоловіка: дві спермограми з підтвердженням наявності більше 10 млн рухомих сперміїв в еякуляті
У жінки: підтверджена прохідність хоча б однієї маткової труби та овуляторний цикл
Можливі ускладнення
- Алергічні реакції на препарати
- Шокоподібна реакція при введенні сперми
- Синдром гіперстимуляції яєчників
- Запальні процеси
- Багатоплідна або ектопічна вагітність
Донація гамет та ембріонів
Донація - процедура, за якою донори за письмово оформленою добровільною згодою надають свої статеві клітини або ембріони для використання в інших осіб при лікуванні безпліддя.
Донація ооцитів
Жінки віком 18-36 років з народженою здоровою дитиною
Донація сперми
Чоловіки віком 20-40 років з народженою здоровою дитиною
Донація ембріонів
Пацієнти програм ЗІВ з невикористаними кріоембріонами
Застосування донації здійснюється за медичними показаннями з забезпеченням анонімності донора та збереження лікарської таємниці.
Вимоги до донорів ооцитів
1
Вік та репродуктивний анамнез
Жінка віком від 18 до 36 років з наявністю народженої здорової дитини
2
Фізичне здоров'я
Відсутність негативних фенотипічних проявів та задовільне соматичне здоров'я
3
Генетичне здоров'я
Відсутність спадкових захворювань та протипоказань для участі в програмі
4
Спосіб життя
Відсутність шкідливих звичок: наркоманії, алкоголізму, токсикоманії
З метою збереження репродуктивного здоров'я жінки-донора рекомендується не більше 8 спроб КСЯ загалом, повторна спроба - не раніше ніж через 2 місяці.
Показання для використання донорських ооцитів
Відсутність ооцитів
Набута чи вроджена відсутність ооцитів, природна менопауза
Генетичні ризики
Ризик передачі спадкових захворювань майбутній дитині
Невдалі спроби ЗІВ
Повторні невдачі при низькій якості ембріонів та незадовільному реагуванні яєчників
Обсяг обстеження донорів ооцитів та пацієнтів-реципієнтів такий самий, як при проведенні процедури ЗІВ.
Алгоритм програми донації ооцитів
1
Синхронізація циклів
Синхронізація менструальних циклів донора та реципієнтки або КСЯ в попередньому циклі
2
Запліднення та заморожування
Запліднення спермою чоловіка пацієнтки або донора та кріоконсервація ембріонів
3
Підготовка реципієнтки
Підготовка ендометрія реципієнтки для перенесення кріоембріонів
4
Ембріотрансфер
Перенесення ембріонів у запланованому менструальному циклі
5
Спостереження
Медичне спостереження донора до початку наступної менструації
Донорство сперми
Вимоги до донора
- Чоловік віком 20-40 років
- Наявність народженої здорової дитини
- Відсутність негативних фенотипічних проявів
- Нормозооспермія
Протипоказання
- Соматичні та спадкові захворювання
- Морфометричні відхилення
- Наркотичні речовини
- Зловживання алкоголем
Використання
- Лише кріоконсервована сперма
- Карантин 6 місяців
- Повторні негативні аналізи
- Анонімність донора
Вибір донора здійснюється подружжям або пацієнткою добровільно на підставі фенотипічної характеристики анонімного донора.
Сурогатне (замінне) материнство
СМ застосовується за наявності медичних показань, необхідних документів та генетичного зв'язку майбутніх батьків з дитиною. Сурогатна мати не повинна мати генетичний зв'язок з дитиною.
Показання до СМ
- Відсутність або деформація матки
- Зміни ендометрія
- Тяжкі соматичні захворювання
- Невдалі повторні спроби ДРТ (4 і більше)
Вимоги до сурогатної матері
- Повнолітня дієздатна жінка
- Наявність власної здорової дитини
- Добровільна письмова заява
- Відсутність медичних протипоказань
Кріоконсервація та збереження фертильності
Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу здійснюється за заявою пацієнтів. Особливе значення має збереження фертильності перед лікуванням онкологічних захворювань.
Кріоконсервація
Заморожування та зберігання репродуктивних клітин і тканин при надзвичайно низьких температурах
Збереження фертильності
Програми ДРТ перед лікуванням онкологічних, гематологічних, аутоімунних захворювань
Преімплантаційна діагностика
ПГД для запобігання спадковим захворюванням та підвищення ефективності лікування
Порядок забезпечує комплексний підхід до лікування безпліддя з використанням сучасних репродуктивних технологій, гарантуючи безпеку та ефективність процедур для всіх учасників процесу.